厚生労働科学研究費補助金・難治性疾患政策研究事業　難治性血管炎の医療水準・患者QOL向上に資する研究

1. 疾患概念

IgA血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病）^1,2)は、全身性・免疫複合体性の細小動脈〜毛細血管炎で、紫斑、関節痛・関節炎、腹痛、糸球体腎炎を四主徴とする。

2. 疫学

小児の発症が大半であるが、成人にも発症し、10万人につき約20人の頻度とされる。発症は5～10歳に最も多く、男児がやや多い（男女比=1.5～2.0:1)。秋から冬に多く発症し、上気道・消化器感染が先行することが多い。突然発症する症例が多く、約50％に紫斑病性腎炎を発症する。

3. 病態生理

原因は不明であるが、30〜50％の症例ではβ-溶連菌が証明されている。その他、マイコプラズマ、水痘、麻疹、風疹、アデノウイルス感染や薬剤アレルギーが誘因となることもある。皮膚組織では白血球破砕性血管炎が認められる。また腎組織はIgA腎症である。蛍光抗体法ではメサンギウム領域のIgA沈着が特徴的であるが、C3、IgG、IgMの沈着が認められることもあるため、免疫学的異常が示唆されている。

4. 症状

自覚症状に乏しかったり、全身倦怠感・微熱などの全身症状のみの症例も散見される。皮膚症状では、紫斑や点状出血を認めることが多い。下腿が多いが、臀部や顔面、体幹、上肢にも出現する。関節炎は下肢（股・膝・足）関節が多い。消化器症状も高頻度で、腹痛、悪心、吐下血を認めることがある。小児の場合、腸重積に至ることもある。腎症状は20～50%の症例でみられる。紫斑や関節症状から少し遅れて（1か月以内）出現することがあるので注意する。赤血球円柱を伴う顕微鏡的血尿、肉眼的血尿、蛋白尿などを認め、ネフローゼ症候群や腎機能低下が起こりうる。その他、中枢・末梢神経症状を認めることがある。

5. 検査

血液検査で、赤沈値の亢進やCRP異常高値などの炎症所見を認めることが多い。血清IgA高値を約半数に認める。紫斑を認めても血小板減少はない。有意な低補体血症は少ない。皮膚組織では小血管の白血球破砕性血管炎を認め、腎組織ではIgA腎症が証明される。

6. 診断

2010年のヨーロッパリウマチ学会（EULAR）/小児リウマチ国際機関（PRINT）/小児リウマチヨーロッパ協会（PRES）の分類基準³⁾（表1）あるいはアメリカリウマチ学会の分類基準4) （表2）を参考にする。臨床所見で診断が困難な場合や腎症が重症の場合は、皮膚や腎の生検を実施する。なお、血小板減少性紫斑病や他の血管炎（過敏性血管炎、蕁麻疹様血管炎、クリオグロブリン血症性血管炎、皮膚型結節性多発血管炎、ANCA関連血管炎など）を鑑別する必要がある。本症に伴い発症する紫斑病性腎炎は厚生労働省の指定難病（指定難病224）に指定されており、難病情報センターに詳細な記載がある（https://www.nanbyou.or.jp/entry/4658）。

7. 治療⁴⁾

予後良好で、多くの場合自然寛解するため、皮疹や関節痛のみの場合には、経過観察とする。腎症の発症にはしばらく注意を払うことが重要である。中等度以上の関節痛/炎に対しては非ステロイド抗炎症薬を、腹痛に対しては消化管の安静と補液を行う。重度の皮膚症状、消化器症状、腎炎を伴う場合は免疫抑制療法が行われる。中等量以上のグルココルチコイド投与を基本とし、効果不十分であれば、シクロフォスファミドなどの免疫抑制薬や血漿交換を併用する（図1）。

8. 予後

小児症例の予後は良いが、成人症例では小児ほどではないので注意する。一部に再発したり慢性的に経過する症例も見られる。特に腎症は予後規定因子となり、末期腎臓病に至る症例もまれではあるが存在する。

参考文献

1. Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.
2. 川上貴久．免疫複合体性血管炎 IgA血管炎．日本リウマチ財団 教育研修委員会、一般社団法人 日本リウマチ学会 生涯教育委員会 編．リウマチ病学テキスト 改訂第3版．p285-287, 2022．南江堂, 東京.
3. Ozen S, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;69:798–806.
4. Mills JA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch- Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990;33:1114–1121.
5. 川上民裕ら．皮膚血管炎・血管障害診療ガイドライン2023 ―IgA血管炎，クリオグロブリン血症性血管炎，結節性多発動脈炎，リベド様血管症の治療の手引き2023―.　日皮会誌. 2023; 133(9), 2079-2134.

表1. EULAR/PRINTO/PRESの分類基準3)

1. （血小板減少性紫斑病によらない）下肢優位の触知可能な紫斑もしくは点状出血
2. 以下のいずれかひとつ以上
   • 腹痛：急性に発症する腹部全体の疝痛（腸重積・消化管出血があっても良い）
   • 病理所見：病理生検にてIgA沈着を伴う白血球破砕性血管炎もしくは増殖性糸球体腎炎
   • 関節炎/関節痛：急性に発症し関節可動域に制限をきたす関節腫脹もしくは関節痛を伴う関節炎、または急性に発症し関節腫脹や関節可動域の制限を伴わない関節痛
   • 腎障害：朝の随時尿で0.3g/日以上もしくは尿中アルブミン/クレアチニン比で30mmol/mg以上の蛋白尿、または赤血球5個/HPF以上の血尿・尿沈渣で赤血球円柱もしくは試験紙法で2+以上の血尿

上記のうち、2項目を認めればHenoch-Schönlein紫斑病と分類できる。

表2. アメリカリウマチ学会の分類基準⁴⁾

1. palpable purpura：少し隆起した触知可能な紫斑で、出血性の皮疹、血小板減少を伴わない
2. 20歳以下で発症：20歳以下で初発症状を認める
3. 腸管アンギーナ：広範囲の腹痛、食後に悪化し、通常血性下痢を伴う腸管虚血がある
4. 生検で血管壁への顆粒球浸潤：組織にて細動脈か細静脈に顆粒球を認める

上記のうち、2項目を認めればHenoch-Schönlein紫斑病と分類できる。

図1. 皮膚血管炎・血管障害診療ガイドライン2023. IgA血管炎の治療レジメンの選択⁵⁾

GC: グルココルチコイド、CY: シクロフォスファミド
＊1　皮膚症状の重症は，広範囲に及ぶ皮膚症状，血疱や皮膚潰瘍を形成する皮膚症状，繰り返し発症する皮膚症状，関節痛・筋肉痛・末梢神経症状を伴う皮膚症状を示す．消化器症状の重症は，繰り返す腹痛・吐気・嘔吐・下痢・血便・血性下痢，血管炎に起因する出血・穿孔・梗塞・膵炎を示す．腎炎の重症は，臨床的にはネフローゼ症候群，持続する高度蛋白尿，高血圧，進行性の腎機能低下を認める場合，組織学的には半月体の割合が多い場合（国際小児腎臓病研究班（ISKDC）の重症度分類でGrade IIIb 以上）
を示す．
＊2　重症の腎炎にシクロホスファミド（CY）が有用とのエビデンスはない（関連する他の診療ガイドライン等を参照）
・白矢印（⇨）は，IgA 血管炎の診断・臓器障害・病態評価が確定した場合および寛解導入治療が有効であった場合を示す
・実線矢印（→），実線の四角（□）は，推奨文で提案した治療法またはその代替治療を示す
・点線矢印（ ）は，その他の治療法を示す

血管炎各疾患の解説